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　　数字健康鸿沟：全球背景下的远程医疗公平——一项包含以色列案例研究的叙述性综述

　　COVID-19大流行催化了远程医疗服务前所未有的全球扩张，其使用量从大流行前基线呈指数级增长。虽然数字健康技术承诺使医疗保健获取民主化，但它们同时创造并加剧了新的医疗保健不平等形式。本综述区分了健康公平（health equity）——即不同人群之间健康结果

　　COVID-19大流行催化了远程医疗服务前所未有的全球扩张，其使用量从大流行前基线呈指数级增长。虽然数字健康技术承诺使医疗保健获取民主化，但它们同时创造并加剧了新的医疗保健不平等形式。本综述区分了健康公平（health equity）——即不同人群之间健康结果中可避免的、不公正差异的缺失，以及健康平等（health equality）——即无论需求差异如何，提供相同服务。这两个概念虽相关，但需要不同的政策应对。研究人员的目标是综合关于远程医疗实施中公平挑战的全球证据，识别公平获取的关键障碍，并分析促进包容性数字健康服务提供的策略，同时将以色列作为深入案例研究，以说明更广泛的主题。研究人员采用叙述性综述方法，在PubMed/MEDLINE和Google Scholar（2020年1月至2025年6月）中使用布尔检索字符串，将远程医疗相关术语与公平、获取和障碍关键词结合。初步检索获得847篇文章；去重后623篇进行标题/摘要筛选；156篇符合全文审查标准；49项高质量研究构成最终证据基础。以色列作为深入案例研究被整合到这一全球综合中。远程医疗利用方面存在显著且持续的全球差异，涉及年龄、种族/民族、地理和语言群体。仅技术获取不足以确保公平：文化障碍、数字素养差距、提供者准备度和系统性政策失败导致复合性数字劣势。以色列的经验表明，即使在技术先进的全民覆盖系统中，尽管智能手机拥有率和互联网接入率很高，阿拉伯-犹太人和中心-外围地区差异仍然存在。实现远程医疗公平需要多层次干预，以解决数字鸿沟、文化和语言障碍以及系统性不平等。成功取决于公平优先的设计、多模式服务提供、涵盖所有可用模式的提供者培训、基础设施投资以及对差异化影响的持续监测。

　　**论文解读：数字健康鸿沟与远程医疗公平——基于全球证据与以色列案例的叙述性综述**

　　COVID-19大流行迫使全球医疗系统迅速转向远程医疗（telehealth），其利用率从大流行前不足1%飙升至封锁期间高达85%。数字健康技术理论上能打破地理、移动性和时间障碍，促进医疗获取的民主化。然而，实际实施中，最需要远程医疗的人群——如行动不便者、偏远地区居民或低收入群体——却恰恰最缺乏必要的技术设备和数字素养。这一悖论引发了关于远程医疗是否加剧而非缓解健康不平等的担忧。健康公平（health equity）指避免不同社会群体间可避免、不公正的健康结果差异，而健康平等（health equality）则指提供相同服务而不考虑需求差异。两者需不同政策回应，但常被混淆。当前研究空白在于：缺乏对全球远程医疗公平挑战的系统性综合，尤其缺乏对技术先进但存在结构性不平等的系统（如以色列）的深入分析。因此，研究人员开展本叙述性综述，旨在综合全球证据，识别公平获取障碍，并分析促进包容性远程医疗服务的策略，以以色列为深入案例，探讨更广泛主题。该论文发表于《Health Care Analysis》。

　　研究人员通过社会决定因素框架，将远程医疗公平定义为所有人公平、公正地获取并受益于远程医疗服务的机会，利用差异仅由偏好或临床需求而非社会、经济、地理或人口因素决定。远程医疗理论上可改善地理可达性、提供灵活时间安排、降低就诊成本（患者平均节省$100–150/次），并促进专科服务获取。但实际实施中，脆弱人群面临多重相互关联障碍，形成“复合性数字劣势”（compound digital disadvantage），即多重边缘化患者遭遇倍增而非相加的障碍。

　　- **社会人口学差异**：多国研究显示，老年人、有色人种、低收入者、残障人士及原住民群体在远程医疗获取和使用中面临显著障碍。例如，美国2023年分析发现，有色人种更少使用视频远程医疗，更多依赖仅音频模式；即使有设备，黑人、西班牙裔患者失约率仍高于白人。社会经济因素（如Medicaid患者）比种族更能预测远程医疗挑战。年龄相关差异最显著，75岁以上患者利用率急剧下降。

　　- **语言与文化障碍**：语言障碍超越简单翻译，许多平台缺乏视频访问中的口译服务。文化能力（cultural competency）被定义为提供者提供语言可及、文化敏感且回应多元患者价值观的虚拟护理能力。非语言沟通线索的缺失加剧文化差异。

　　- **城乡差异**：远程医疗对农村物质使用障碍治疗有促进作用，但宽带基础设施不足限制了整体效果。在低收入国家（LMIC），如撒哈拉以南非洲的移动健康（mHealth）应用和印度农村社区远程医疗中心，通过低技术方案（如基本手机、本地辅助人员）改善了可及性，表明高收入国家可借鉴其经验。

　　- **技术基础设施**：高速互联网接入在乡村、低收入社区和有色人种社区仍不均衡；设备可用性不足；智能手机未必支持远程医疗应用；缺乏技术支持和故障排除能力。

　　- **数字健康素养**：涵盖导航网站、使用患者门户、在线预约等能力，老年人及低教育背景者缺乏基础技能。

　　- **医疗系统因素**：提供者缺乏公平导向培训，尤其对系统内所有远程医疗模式（如仅音频、异步消息、混合模式）的认知不足，导致无法向有数字障碍的患者提供合适选择。工作流程和医保报销政策（如仅报销视频访问）进一步阻碍公平。

　　- **多模式方法**：仅音频远程医疗成为关键公平工具，尤其适用于无视频设备者；异步选项为有工作日程或照护约束者提供灵活性。

　　- **基础设施与获取方案**：设备借用计划（如提供平板电脑并附带培训）、社区访问点（如图书馆、社区中心）、专职远程医疗中心，均显示前景。

　　- **文化与语言适应**：多语言平台开发、专业口译服务整合、文化契合的社区健康工作者参与。

　　- **提供者培训**：涵盖数字公平意识、系统内所有可用模式知识、虚拟护理中的文化能力。

　　以色列拥有全民覆盖的四HMO系统（Clalit、Leumit、Maccabi、Meuhedet），健康数字化全球排名第14。然而，即使智能手机拥有率（96%）和互联网使用率（87%）高，阿拉伯-犹太人和中心-外围地区在远程医疗服务利用上仍存在显著差异。犹太参与者使用率更高，态度更积极；阿拉伯群体中，仅态度预测使用程度，而健康素养和态度均为犹太人的预测因素。语言障碍和文化偏好（如信任与个人关系）独立于技术获取产生影响。年龄相关差异同样显著，老年人面临数字素养、隐私担忧和不适。Maccabi实施了儿科远程医疗计划，Clalit开发了风险分层预测模型。但以色列卫生部未发布全面数字健康指南，医疗私有化趋势可能加剧不平等。

　　讨论部分指出，远程医疗公平悖论普遍存在：即使技术先进系统如以色列和美国，若缺乏公平优先设计，数字健康技术可能加剧而非缓解健康不平等。交叉性（intersectionality）是关键：多重边缘化患者面临复合障碍，需多层面干预。实施设计比技术本身更重要：维持多种模式（视频、音频、文本、混合）的系统公平性更优。提供者作为“守门人”，需知晓所有可用模式并主动提供。文化能力在虚拟护理中需专门投资。

　　研究结论强调：技术获取（设备、宽带、平台）是必要但不充分的；文化障碍、数字素养差距、提供者准备度和政策失败导致复合性数字劣势。以色列案例证明，即使技术先进、全民覆盖，种族、地理和社会经济差异仍持续存在，原因在于结构性和文化性因素，而非单纯技术问题。实现远程医疗公平需公平优先设计、多模式服务、提供者模式素养、社区伙伴关系、稳健政策框架和持续监测。对于LMIC，公平干预必须从初期规划、基础设施建设和提供者培训开始嵌入。远程医疗的最终成败取决于其能否公平惠及所有人群，而非仅惠及已有技术、语言和社会经济优势者。